虽然肾移植已成为治疗终末期肾病的主要方法。但并非所有的尿毒症患者都能进行肾移植，什么人适合做肾移植？一般来说，无严重心肺功能不全和肝功能损害的慢性肾功能衰竭的患者都可以考虑接受肾移植。

    如果年龄超过50岁的患者接受肾移植，感染和心血管并发症可能增多，移植肾丧失常常是由于病人死亡，而不是常见的排斥反应，人们通常把这些高龄患者视为高危人群。近年来，新型免疫抑制剂——环孢素的应用，高龄患者无论是接受亲属肾移植，还是尸体肾移植，受者和移植肾的成活率均有明显提高。肾移植己无年龄的高限，但是，为了保证肾移植后有最好的结果，术前必须对每一个患者进行全面的评价，特别要注意心血管系统，如果患者有心血管方面的症状，阳性心电图所见或病史上提示有心血管方面异常，冠状动脉造影可视为指症，老年患者应该常规作大便潜血检查，必要时还作钡灌肠，排除结肠病变。

    有糖尿病的尿毒症患者，在环孢素应用时代，肾移植或肾移植与胰腺联合移植，已成为治疗该病的极好手段。术后患者的一般情况会明显改善，甚至能完全康复。然而，糖尿病常常累及心血管系统，有些糖尿病患者，肾功能逐渐恶化，突发的心脏病又可导致急性功能衰竭。因此，糖尿病患者肾移植前必须认真地询问病史，特别要了解有无心血管方面的症状。追查有无末梢血管病变，要仔细查看心电图，并作心动超声检查，心负荷试验和彩色多普勒检查。由于糖尿病患者极易感染，术前也必须排除体内有无感染灶存在。总之，对要求肾移植的糖尿病患者，应进行全面认真的检查。

    有心血管疾病的尿毒症患者，最好不作肾移植。因为肾移植对心血管影响最大，术后应用免疫抑制剂（如强的松）可引起水钠潴留，有效循环量增加，加重心脏负担，心血管并发症会加重或出现心血管意外，如果患者坚决要求肾移植，除了进行全面的体检外，对患者心血管系统要进行特殊的检查。24小时HOLTER心电图检查，心脏负荷试验和心导管检查是必需的。有末梢血管病变的患者，还要进行彩色多普勒扫描和血管造影，汇总所有资料，作出全面的评价，是否能耐受肾移植。
    另外，高血压是血液透析患者常见的并发症。目前，有很多抗高压的药物可以治疗，双肾切除已很少采用。然而，肾移植前必须很好的控制血压，如果服用药物，疗效不明显，或反应很大，高血压可以随时引起生命危险，双肾切除有时也不得不进行，双肾切除后，有时可出现无肾性低血压，治疗也很困难，进行肾移植时，术中必须使用对肾血管无影响的升压药物，特别在开放循环以后，血压不能低于90／60mmHg，否则会造成肾灌注不足，引起急性肾小管坏死，术后无尿。

    尿毒症患者有肝脏疾病，进行肾移植要慎重，因为肾移植后要应用免疫抑制，如：环孢素和硫唑瞟吟，对肝脏有不同程度的损害，使肝恶化，有慢性肝病的患者，最好不作肾移植。如果以前患过肝病，目前肝功能正常，又无慢性肝损害的表现（如：血清白蛋白值或白蛋白球蛋白比值正常）可以进行肾移植。
    另外，血液透析患者多数合并贫血（特别在促红细胞生成素应用前），通常需要间断输血，乙型和丙型肝炎（或病毒携带者）发病率高，因此，血透患者肾移植前都必须进行全面的肝脏检查。包括肝功能B超和CT肝扫描。无肝功能异常的病毒携带者（如HBSAG阳性），可否进行肾移植，仍有争论。有人认为，肾移植后引起肝病发作，不主张肾移植。 KIM等报告，HBSAG阳性患者，1年和5年肾移植成活率仅为64％和26％（HBSAG阴性患者为87％和64％），西方国家甚至把HBSAG阳性作为肾移植的禁忌症。FRITSCHE等认为HBSAG阳性是美国黑人肾移植的危险因素。然而，也有不少学者作了大量澳抗阳性患者的肾移植，POL等报告，HBSAG阳性与阴性患者肾移植效果相仿，主张单纯肝炎病毒携带者可以进行肾移植。但是，肾移植后要密切观察肝功能和监测环孢素的血浓度，免疫抑制剂的用量，应当尽量减少至最低的必要范围内。肾移植后一旦出现肝功异常，特别是血清胆红素增高，应当高度警惕肝病复发。如果胆红素持续增高或临床出现黄疽，应当立即减少或停止应用环孢素，改用对肝脏无明显毒性的新型免疫抑制剂——FK506，增加激素（强的松）用量和适当应用保肝药物，以保肝为主的治疗原则，宁可丧失肾脏，挽救患者生命。

    有消化道溃疡或胃炎、结肠炎等尿毒症患者，肾移植后容易发生消化道出血，增加了术后并发病的发生率和死亡率，有消化道溃疡病史或症状的患者，术前必须作消化道X线检查和胃镜，应用抗酸药物的患者，术前不一定要作胃大部切除，但需要在病情稳定，近期无消化道出血的情况下进行肾移植。
    另外，所有登记肾移植患者，都必须进行大便潜血检查，潜血阳性的患者，必须进一步追踪，弄清诊断，老年患者，结肠憩室和结肠癌的发病率很高，应当作钡灌肠检查。

    尿毒症患者，肾移植前应当对其泌尿系情况有所了解，泌尿系先天畸形和后天性下尿路梗阻，已不是肾移植的禁忌症，严重膀胱输尿管回流和肾积水，巨大多囊肾（占据大部分腹腔）及其合并感染和出血，可能需要先行自家肾切除，再进行肾移植。泌尿系结核并发肾功能衰竭患者，如愿肾移植，应当在充分抗痨治疗下，进行肾切除，并待尿液检查正常后可考虑肾移植。有膀胱挛缩或其他泌尿系病变（如神经源性膀胱）的患者，可先行泌尿系重建，为肾移植创造条件。一般血液透析患者，常常有膀胱输尿管回流，如无上泌尿系感染，肾移植前不需肾切除。

    血液透析患者常常伴有甲状旁腺功能亢进，并发代谢骨症，可以进行肾移植。肾移植后，随着肾功能的改善，骨病会逐渐好转，如果患者有代谢性高钙血症，转移性钙化或病理性骨折，最好先行甲状旁腺切除，再行肾移植。

    精神病患者能否进行肾移植，要经过精神科、肾科和移植科医生的严格审查，根据病人的情况决定，患者必须精神状态基本正常，有自制力，患者要明晰，肾移植确实能带来巨大好处，但也不是肾移植后能完全恢复正常的生活方式，严格按医嘱服药是必需的，轻度精神病患者，如果能与医生合作完成手术，能自己或在家属的帮助下按时服用免疫抑制药物，也可考虑进行肾移植，不过一般精神病应视为肾移植的禁忌症。

    提高肾移植成活率的关键，在于严格掌握肾移植的适应症，提高供肾的质量，争取肾移植手术规范化，合理应用免疫抑制剂，认真进行免疫监测和随访，积极预防和治疗急、慢性排斥反应和并发症，努力指导患者的自我保健，以及保持患者的心理健康等。

    终末期肾病患者，何时进行肾移植？随着肾移植的进展，人们的传统观念正在改变，在肾移植的早期阶段，由于对这一手术缺乏经验，又无很好的免疫抑制，患者和肾移植的成活率都很低。在人们心目中，肾移植是危险性较大的手术，患者也有恐惧心理。因此，多数人主张在肾功能衰竭的末期，病情危重时进行，将此手术视为抢救措施。用STARZL的话来说，就是适用于“只能再活几周或几个月的患有不可恢复的肾脏病人”。换言之，仅为用尽一切保守疗法尚不能挽救生命的患者进行肾移植。
    进入80年代以来，随着高效免疫抑制剂——环孢霉素的广泛应用，移植免疫理论和实验研究的进展和临床经验的积累，移植肾1年和5年成活率已达80％和60％以上。肾移植已成为治疗终末期肾病的常规手术，肾移植后大多数患者可以恢复正常生活和工作，不管是医生还是患者，都乐意进行肾脏移植。肾移植的适应症也大大放宽，一般认为，慢性肾功能衰竭患者，血清肌酐大于8mg／L，肌酐清除率小于10mg／L，血尿素氮大于80ml／L，可考虑肾移植。

    肾科和移植科医生必须了解要求肾移植患者的原发病是什么，因为很多导致肾功能衰竭的疾病，肾移植后会复发，并发糖尿病的尿毒症患者，除非同时进行胰腺移植，否则，术后糖尿病100％存在有局限性肾小球硬化，膜性肾小球肾病和IGA肾病的患者，术后复发率为15％～40％，其他的疾病，如膜性肾病、溶血性尿毒症综合征淀粉样变性、肾小球肾炎咯血综合征、过敏性紫癜、全身性红斑狼疮、WEGENE氏肉芽肿病等，肾移植后也能复发。原发性高草酸盐尿症和弥漫性体血管胶质瘤，除为了观察这些疾病肾移植后的疗效，否则可视为肾移植的禁忌症。另外，全身性红斑狼疮患者，应当在疾病静止期进行。同样，肾小球肾炎咯血综合征，也应当在血清抗肾血清基底膜抗体滴度降致可检水平以下才进行肾移植为妥。

    有下列情况不能做肾移植：

  （1）恶性肿瘤不适合作肾移植，这是因为肾移植后应用免疫抑制药物会加速肿瘤生长，缩短寿命，以前患过肿瘤的尿毒症患者，在证实体内无肿瘤存在后1～2年，根据病人的情况和所患的肿瘤类型决定。一般说来，这些患者不作肾移植为好，维持性血液透析，患者生存率可能更高，恶性肿瘤可视为肾移植的禁忌症。

（2）生命重要器官功能不全或衰竭，如严重心血管疾病，顽固性心衰，慢性呼吸衰竭，慢性肝病，或全身情况极差不能耐受手术者。
（3）导致肾功能衰竭的肾脏病，是全身疾病的局部表现，肾移植后移植肾也可发生同样的疾病，如结节性动脉周围炎、弥漫性血管炎、淀粉样变性和高草酸血症等。
（4）全身严重感染，活动性结核，爱滋病患者不作肾移植。

    晚期尿毒症患者，一般多有贫血、高血压、水电平衡紊乱（如：高血钾、低血钙和水中毒）、酸中毒、低蛋白血症和出血倾向等。有时，甚至出现心脏扩大、心力衰竭和肺水肿等重症病情，在血液透析近于普及的今天，多数尿毒症患者经过规律性血液透析，贫血、内环境的异常和一般情况会明显改善，但在大多数发展中国家，很多患者透析不充分，或者没有条件接受血液透析，移植前患者的情况很难估计，为了能耐受移植手术，术前必须再次进行常规的检查，必要的血液透析和适当治疗是必要的。

    事实上，并不存在作为器官移植供者的绝对禁忌症。老年脑亡者的器官也有人利用，说明并没有明显年龄上限。供者生前的一般疾病不影响作为供者，但有以下情况，应当被劝阻：
（1）存在有非原发于脑的恶性肿瘤；
（2）未治疗的全身性严重感染（细菌、病毒和真菌）；
（3）由于极度的低血压或心脏停跳时间过长，实质性器官长时间地缺血，器官发生不可逆性改变，由于不同器官对缺血耐受不同，应根据具体的脏器决定。作为供肾还必须要求尿量，尿量检查，尿素氮和血肌酐在正常范围，提示生前肾功能正常，才能应用。不过、脑死亡者经输液、扩容后肾功能改善，氮质血症可能由低血压引起，不作为禁忌症。

    作为非自我的移植器官，机体通过细胞和体液介导的免疫反应损伤移植器官，发生排斥反应。一般分为加速排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。慢性排斥反应可能是由于供受者HLA位点错配较多，急性排斥反应未能很好治疗。
    长期应用免疫抑制剂剂量不足，器官摘取与保存的损伤，脂类代谢异常和移植物无功能肿物。尽管近年来开发的某些免疫抑制剂在动物器官移植模型中，治疗慢性排斥反应有效，但临床上尚无很好的方法逆转慢性排斥反应。